Renseignements supplémentaires Merci de remplir la fiche sanitaire et l’autorisation droit à l’image. FICHE SANITAIRE Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom du mineur *PrénomNomPersonne 1 à contacter *Prénom, Nom Téléphone personne 1 *Lien de parenté avec personne 1MèrePèreTutriceTuteurPersonne 2 à contacter, en cas d'absence la 1erePrénom, Nom Téléphone personne 2Lien de parenté avec personne 2MèrePèreTutriceTuteurMédecin traitantRemplir si besoinTéléphone médecinAllergie(s)Remplir si besoinIntolérance à certains médicamentsRemplir si besoinDate du dernier rappel du vaccin contre le tétanosAutres renseignements utilesRemplir si besoinJe soussigné *Nom, prénomagissant en qualité de *mèrepèretutricetuteurAutorisation *déclare, autoriser les accompagnateurs du VTT SAINTE BAUME, à prendre en cas d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin; y compris, l’hospitalisation et l’intervention chirurgical.Date *Envoyer AUTORISATION DROIT A L’IMAGE Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Je soussigné(e): *PrénomNomagissant en qualité de: *MèrePèreTutriceTuteurresponsable du mineur: *PrénomNomAutorisation *donne au club VTT Sainte Baume l’autorisation de filmer et photographier mon enfant et/ou moi-même dans le cadre de l’activité du club. La diffusion de l’image de mon enfant ou moi-même, ainsi que les légendes ou les commentaires accompagnant cette diffusion ne devront en aucun cas porter atteinte à la dignité, la vie privée ou la réputation des soussignés.Date *Envoyer
