Inscription complémentaire

Merci de remplir et d’envoyer les deux fiches d’inscriptions complémentaires (uniquement pour les jeunes de -18 ans).

Droit à l’image

Fiche sanitaire

Nom du mineur *

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Personne 1 à contacter *

Prénom, Nom

Téléphone personne 1 *

Lien de parenté avec personne 1

Personne 2 à contacter, en cas d'absence la 1ere

Prénom, Nom

Téléphone personne 2

Lien de parenté avec personne 2

Médecin traitant

Remplir si besoin

Téléphone médecin

Allergie(s)

Remplir si besoin

Intolérance à certains médicaments

Remplir si besoin

Date du dernier rappel du vaccin contre le tétanos

Autres renseignements utiles

Remplir si besoin

Je soussigné *

Nom, prénom

agissant en qualité de *

Autorisation *

déclare, autoriser les accompagnateurs du VTT SAINTE BAUME, à prendre en cas d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin; y compris, l’hospitalisation et l’intervention chirurgical.

Date *